拥抱月亮的太阳三、肿瘤的治则治法-bczzzn

三、肿瘤的治则治法-bczzzn
三、肿瘤的治则治法
基于恶性肿瘤“正虚邪实”的本质,“扶正祛邪”法是恶性肿瘤的根本大法,然而癌毒的本质又属“热毒”,因此在扶正祛邪大法基础上应仔细斟酌如何“扶正”、如何“祛邪”。
1.治疗恶性肿瘤可借鉴“疡科”思想
癌毒性属热毒,且古籍中记载的有关疾病晚期常可伴见有“疮疡”、“溃烂”、“流水”的情形,多属不治之证或难治之证。
如《难经·五十六难》中记载:“肺之积,名曰息贲……久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。”肺壅同“肺痈”,即肺积久不愈,可伴发类似“肺痈”的病变。巢元方在《诸病源候论》中曾记载:“翻花疮者……渐大有根,脓汁出,肉反散如花状。”《医宗金鉴》里进一步描述其病曰:“推之不动,坚硬如石,皮色如常,日渐长大……愈溃愈硬,腐烂浸淫,渗流血水。”与西医学所观察到的皮肤癌破溃及晚期乳腺癌溃烂翻花如山岩等颇相类似。
陈实功在《外科正宗》中对此类现象描述尤多,且观察亦较仔细,如他论及“乳岩”,曰其:“初如豆大,不疼不痒……渐渐溃烂,出血则臭,其时五脏俱衰,四大不救。”再论及“失荣”,曰其:“半载一年,破烂紫斑,渗流血水……愈久愈大,越溃越坚,犯此俱为不治。”说明此类“溃烂、出血、流水”者,并不是一般性质的溃疡,因其“愈久愈大皇名月,越溃越坚”,预后差,“俱为不治”,当属恶性增生性溃疡范畴。
《外科真诠》中还提及“脏毒”,曰其:“生于肛门两旁,发于内痈,肛门内蚀,常烂经络,污水流通,大孔无禁。”《医门补要·肛痈辨》中提到:“肛门四周红肿作痛,数处溃开者,名盘肛痈。”《外科大成》中记载:“肛门内外如竹节紧锁,形如海蜇,……时流臭水,此无治法,称为锁肛痔。”《医宗金鉴·外科心法要诀》中载有“舌菌”,曰其:“失于调治,以致脓肿,忽然崩裂,血出不止,破后时流臭水。”诸如此类“流水,溃开,脓肿崩裂”者,亦属不治或难治的恶性溃疡。
《医门法律》中还提出:“滚酒从喉而入,日将上脘饱灼,渐有热腐之象……此所以多成膈症也。”阐明“噎嗝”证亦常因上脘“饱灼”、“热腐”所致。《仁斋直指方》里则更为明确指出:“癌者……毒根深藏,穿孔透里。”说明癌性病灶可发生溃烂,甚至“穿透”成瘘。
诸如上述,恶性溃疡的存在具有一定普遍性和规律性。从上述论述中,我们尚可看出恶性溃疡与良性溃疡有明显不同,良性溃疡多仅血肉腐败、腐肉为脓,故病灶之内常为脓液包裹、质地柔软,触之可有“波动感”;而恶性溃疡则不仅溃烂流水,且因不断增生,向组织内部浸润生长,故根深蒂固地侵入组织之内,质地脆硬,坚如磐石,推之不移。
通过西医学知识,我们知道恶性肿瘤组织常出现坏死、脱落而表现为溃疡型,且其肿块质地脆硬,触碰易出血,故其肿而不溃之时可归之于中医“肿疡”范畴,如《医学纲目》中曾明确指出:“肿疡,痈疽方肿,未见脓者也。”
如果“肿疡”继续发展,已现溃破、渗出秽浊之物,则可归之于“恶疮”范畴,如《诸病源候论》中所记载的“翻花疮”等。
另外,恶性肿块尚可压迫周围组织引起缺血性坏死或阻塞性炎症,或压迫、侵蚀血管、淋巴管,引致血液、淋巴液渗入胸腹腔形成癌性胸腹水,其机理与“渗流血水”实无二致季君之乱。
因此,在诸多恶性肿瘤的临床诊治上均可充分借鉴古代“疡科”思想,典型者如溃疡型胃癌,结肠癌,肝、肺癌并胸腹水牛初乳禁令,肺癌并阻塞性炎症,炎性乳腺癌,某些皮肤癌、肉瘤等,均可比照“肿疡”或“恶疮”论治,施以“异病同治”之法。
从上述医学古籍的论述中我们不难推知,此类溃疡的成因在于癌毒深伏,毒壅化热,煎熬精血、津液,凝聚成块,进而腐血败肉,溃烂而成。由于“壮火食气”、“热毒伤阴”,严重消耗体内精气、精血及津液,故而呈现出“本虚标实”状态,至于晚期则“大实有羸状,至虚有盛候”,虚实并见,大实而大虚,肿块愈来愈大,愈来愈弥漫,而身体则愈来愈消瘦和营养不良。
陈实功在《外科正宗》中还详细阐述了乳岩由轻至重时的种种处理方法:“焮痛寒热,宜发表散邪;肿焮痛甚,宜疏肝清胃;或不作脓,脓成不溃,宜用托里;或肌肉不生,脓水清稀,宜补脾胃;或脓出反痛,恶寒发热,宜补气血;或肿焮作痛,晡热内热,宜补阴血;或劳碌肿痛,宜补气血;怒气肿痛,宜养肝血。慎不可用克伐之剂,复伤脾胃也。乳岩初息,用益气养荣汤、加味逍遥、加味归脾,可以内消;若用行气破血之剂,则速其亡。”不仅详细阐释了乳癌从“焮肿疼痛”、肿而未溃的“肿疡”状态,进而发展到“破溃”、“久不收口”的“恶疮”形态等各个时期的相应治法,重点突出,层次分明,抓住了此类证治的标本缓急,诸法兼备,尤其对久病不愈、溃烂绵延、渗血流水者,强调补气养血、健脾和胃、托里排毒、收敛疮口,深得恶性溃疡治疗之要领与精髓,因此在治疗诸多恶性肿瘤时其原则和方法足资借鉴。
(1)早期治法宜活血解毒、祛瘀通脉
从上述古籍记载来看,大抵此类恶疾早期是以热毒内蕴为主要病机的。盖热毒蕴生,煎灼气血,气机乖乱,血液运行不畅,遂化为瘀血,瘀血阻滞脉络,气血不行,血阻、气滞于局部不能散去,“气有余便生火”,瘀郁化热,逐渐化火生毒,毒热渐渐加重,遂致局部焮肿疼痛,甚至寒热往来。《外科正宗》中提及的乳岩“发表散邪、疏肝清胃”等法即是此期相应治法。
临床则可根据辨证选用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、瓦楞子、苍术、黄柏、紫草根、蒲黄炭、露蜂房、白及、路路通、蛇舌草等以清热解毒、祛瘀生新,并伍以生黄芪托毒散邪。此外,临床常用的“藤虎汤”(由藤梨根、虎杖组成)也是多年来从临床优选出来的此类具有清热解毒、活血祛瘀功效的抗瘤良方,该方中藤梨根(5)尚具有健胃、活血消肿、止血生肌等功效,可谓解毒而不伤正之佳品,在治疗胃癌、肝癌、结肠癌等多种肿瘤均可用之。
(2)中期治法宜拔毒抗癌、祛腐生肌
在疾病中期,热毒渐盛,煎熬精血、津液,凝积成块,进而腐血败肉,溃烂于里,形似“脓肿”;又热毒属火,“火性炎上”,热毒顺势由里向外、向上熏蒸,“脓肿”遂破溃而出,渗流血水,其状颇似一般疡科之病变,但由于癌毒内结,其预后远较一般溃疡为差。此时癌毒是由里向外溃散,腐血败肉,故宜“因势利导”,治以拔毒抗癌、祛腐生肌之法。
临床常用的“小胃方”(又称“蒲黄白芷露蜂房血余炭汤”,由蒲黄、血余炭、白芷、露蜂房四药组成)即是具有抗癌拔毒、祛腐生新、生肌长肉之效方,性味平和,其中露蜂房尚有温阳益肾、扶正祛邪之功效,在治疗胃癌、食管癌、结直肠癌等多种肿瘤时均可选用之。
但须注意,陈实功在《外科正宗》中曾强调过:“慎不可用克伐之剂,复伤脾胃。”且殷切嘱咐慎用“行气破血之剂”,以免“速其亡”,体现了治疗恶性肿瘤的一个重要原则,即“祛邪勿伤正”;“小胃方”中选用蒲黄、血余炭二药,均属活血止血、祛瘀生新之剂,但活血而不伤血,祛瘀生新而促肌肉生长,实可谓“有破有立”之法,且此两味药物又性味平和,克服了“克伐之剂”专攻不补、易伤正气的缺陷,充分体现了“祛邪不伤正,扶正以祛邪”的巧妙构思。
(3)晚期治法宜补气养血、生肌收口
陈实功在《外科正宗》中强调:乳癌“溃而不敛……大补气血。”“破后唯流污水,养血清肝。”当以“益气养荣汤”为代表方,认为其可主治“乳中生核,不疼不痒,日久方痛……或已破溃,脓水清稀,不能收敛……肢体羸瘦者并效。”验之临床,对各种恶性肿瘤晚期,同样扶正为主,可提高机体抗病能力,“养正积自消”,均可获得较好疗效。
事实上,恶性肿瘤早期“不疼不痒”,难以察觉和发现,而“日久方痛”,从西医学角度讲,多是因为机体免疫力减弱,免疫监视功能和免疫清除功能未能及时发现肿瘤细胞的异常生长、增殖并通过免疫、炎症反应加以破坏,及至肿瘤增殖生长至一定程度,自身组织发生坏死、崩解、脱落才诱发周围组织炎性反应;用中医的理论来解释,就是因为肿瘤早期机体气血即有不足,而邪势亦未至盛,故肿瘤局部尚未出现病人可以感知到的气血壅塞、瘀血留着等显著病理改变,脉络亦未至“不通则痛”的程度,及至肿瘤渐渐长大,气血更衰,邪势至盛暗血部队,脉络壅塞西夏红,气血郁滞,壅毒化火,腐血败肉,乃可发生易感知的疼痛与破溃,此时即已到疾病之中晚期,而破溃之后又由于气血虚衰,不能抗癌祛毒,生肌长肉,营血耗损,故而全身消瘦、营养差、局部破溃久难收口。通过借鉴陈实功“益气养荣”之法,重在补气养血、扶助正气,适当配伍祛邪之品,往往可促进祛腐生肌、拔毒收口。
不过,临床上恶性肿瘤的诊治有时很难单纯区分早、中、晚期,尤其大多数患者就诊时已属中晚期,身体条件和各人状况均具有较大差异,故上述治法不宜孤立和机械地看待,而应有机融合在一起,根据病人具体情况具体分析,合理搭配,做到优化组合、优势互补双叶杏,以达至最佳疗效。
(4)填精以养血、益气以生血
借鉴《外科正宗》等古籍对恶性肿瘤的相关认识及治则治法,并非是要简单照搬其经验,毕竟随着医学科学的发展,诸多理念与方法有了长足进步。
稍晚于陈实功的明·《景岳全书》作者张介宾就曾提出“凡欲治病者,必以形体为主;欲治形者,必以精血为先”。通过总结近现代治疗恶性肿瘤的历史经验,可知一味通过手术、放化疗等手段过度治疗和强行削伐肿瘤的治法并不可取,相反易损伤人体正气及免疫调节机能,导致人体抗肿瘤能力下降,反而加重病情,促使其复发转移,因此根据张景岳有关“治形、补血养精”的理论,结合自身临床经验提出恶性肿瘤“二本学说”,强调病本虽为“癌毒”,但人本是精气、精血,正如《素问·调经论》中所云:“人之所有者,血与气耳。”气血才是生存之道,故治当“以人为本”,扶正以养精气、填精髓,以此为治疗之先,而后祛邪、拔毒抗癌、祛腐生肌为辅,又根据清代名医叶天士所提出的“血肉有情之品,补虚填精”的理论,将之贯彻到实践当中去,取得了显著疗效,深受广大患者欢迎。
孙师根据“血为气之母”的理论,认为肿瘤易腐血败肉、耗伤精血,而治疗当中手术易失血、放疗易伤阴、化疗易抑制骨髓造血,故强调“填精以养血”、“益气以生血”,尤其重视“三甲汤”(由龟板、鳖甲、穿山甲等组成)在抗肿瘤治疗中的重要作用,认为其不仅能填精、养血、滋阴、平抑亢阳,且能软坚散结、拔毒抗癌、祛腐生肌,为抗癌药中之上品,因此在各种肿瘤的治疗当中均常运用。
简言之,古代“疡科”思想对恶性肿瘤的病因病机、治则治法等方面作出了重要提示,使我们对恶性肿瘤的认知有前例可循、有古法可依,并初步建立了一个可以参照和以此为出发点的诊疗模式,可资借鉴,但我们也应深刻认识到古人对恶性肿瘤的诊疗经验是有一定历史局限性的,因此,我们在前辈的经验和研究基础上应进一步提高戬心,结合西医学知识和思维加以创新,提出更新的、切合实际而又有可能大大提高疗效的理论和方法,来更好地指导临床与实验研究,把恶性肿瘤的临床诊治工作向前更有力地推进一步。
2.治疗恶性溃疡不离益气养血
治疗恶性溃疡,从根本上须重视调养气血,正如陈实功在《外科正宗》中所强调的,治疗乳癌“溃而不敛……大补气血”,“破后唯流污水,养血清肝”。这是因为疮口破溃、不得收敛的原因之一就在于“气血亏虚”——气虚,则不能统摄血液和津液,使其持续外漏,“渗流血水”;而血虚,则不能生肌长肉,促进收口。此时须“大补气血”,以益气来统摄津液和血液,勿使其外漏;再予养血生血以促进生肌长肉、收敛疮口。其破溃不敛而污水渗流者,珂兰葵尔瑞则是因为在气血不足的基础上又同时兼有火郁化毒,持续腐血败肉,故在益气养血基础上又须辅以清热解毒之法,标本兼顾,方能见效。
此外,尚有“或不作脓,脓成不溃,宜用托里”者,则是因为气血不足,不能驱除邪气自里向外透散所致,还需补气养血、托里透毒治之。
由此可见,无论是以虚证为主,还是在虚实夹杂的情况下,益气养血以治恶性溃疡,才能抓住本病的标本缓急以及病机之根本。
(1)治疡必治血,治血需健脾
①养血以生肌,脾胃为基石:从历代古籍所记载的相关疾病来看,无论是良性溃疡还是恶性溃疡,均属“血腐肉败”所致,因此久病必然会血肉俱损,身体瘦削;而“脾主肌肉”,又为“气血生化之源”,拥抱月亮的太阳故血、肉实则同源于脾,同源于水谷精微,其中血液又可滋养肌肉,促其生长,故云“精血充足则肌肉易长,精血亏虚则肌肉瘦削”。由此推之,欲使血液充足而肌肉易于长成,必须从脾胃下手,以脾胃为基石,充分运用健脾养胃法以使血液生化源源不绝。
清·王维德在《外科证治全生集》中指出:“毒之化必由脓,脓之来必由气血。”王清任在《血证论》中亦指出:“盖疮之成,由于血结;脓之成亦由血化。血何以能化成脓?得气之蒸,而腐化成脓也。”故不仅肌肉为血液所荣养,而疮脓亦为血液所化生,此则更加说明治疗疮疡离不开调气养血;而调气养血又须始终以脾胃健运为基石,故健脾养血以促进生肌长肉,收敛疮口,往往为治疗恶性溃疡之所必需,临床上可据辨证适当选用当归补血汤、归脾汤、八珍汤等作为主方。
②活血以治疮,止血以敛疮:《黄帝内经》中说:“血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反。”而“营气不从,逆于肉里,乃成痈肿。”《外科秘录》中说:“脏腑之气血不行昌珉宋茜,则脏腑之经络闭塞不通,而外之皮肉即生疮疡矣。”《外科大成》中也说:“气宿于经络,与血俱涩而不行,壅结为痈疽孙瀚文尚赫净水机。”《血证论》中也说:“疮者,血所凝结而成者也。”这些均指出疮疡之病每每由于气血不通、瘀血内阻、经络闭塞而成。故治疗疮疡需予活血,以活血促进通络,消除壅塞,阻止疮疡形成;但活血、止血二法又常需相须为用。盖恶性疮疡之形成,既离不开瘀血阻络,瘀郁化热而致热毒积聚,又因痈肿化脓,破溃流水或渗流血水,久不收口而致精血流失,气血损耗,是以治疗恶性疮疡,既需活血通脉以解瘀郁化热之病机,又需活血止血、祛瘀生新、生肌长肉以促进疮口收敛,并起到固摄津血精微的作用。
在活血方面,古人多有所认识(6),如《外科大成》中说疮疡:“初起红肿结聚之际,施行气、活血、解毒、消肿之剂,使气血各得其常,则可内消也。”《血证论》中说:“初起总宜散血,血散则寒热风湿均无遗留之迹矣。”盖疮疡初起,多与经络阻塞、气血凝滞、瘀郁化热有关,但此时尚未热盛腐肉,只需消解经络阻塞、疏通瘀滞,则热邪无由蕴育成毒,经典如“疮疡之圣药,外科之首方”的仙方活命饮,方中选用当归尾、赤芍、乳香、没药等,即是根据气血瘀滞的病机加以活血祛瘀、疏通经脉,以达到散结消痈之目的,《名医方论》对此给予了很高评价,认为:“此疡门开手攻毒之第一方也,妙在通经之结,行血之滞,佐以豁痰理气解毒。”
及至疮疡中期,热毒炽盛而发生血肉腐败,如《灵枢·痈疽》所言:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热胜而肉腐,肉腐而为脓。”此时由于气血凝滞,壅结郁遏,瘀郁化热,且热盛而肉腐,蕴郁成脓,瘀结于里,故宜顺势活血、托毒、透脓、散结,以使热邪透出、脓毒外散,则里结顿解,此即王维德所云“毒之化必由脓”也,《外科正宗》中所用透脓散,即是以黄芪托毒排脓,当归、川芎养血活血,山甲、皂刺溃坚破结、通经透脓,诸药合用,可奏活血托毒、扶正透脓之功。
及至疮疡后期,《外科正宗》中云:“凡疮溃脓之后,五脏亏损,气血大虚,外形虽似有余,而内脏真实不足,法当纯补,乃至多生。”指出脓液为气血所化,出脓过多过久,会耗气伤血,气血亏虚则血肉难以化生,故疮口不敛而反复出血、流水,此时需大补气血,再兼以活血生肌治疗福娃贝贝。
由此可见,“活血化瘀”法作为治疗溃疡性病变的基本治法之一,须贯穿本病始终。不过,活血法作为推动血液运行的基本方法之一,本身亦存有一定缺陷,一则是易动血,二则是易耗气,于气血有损,用之不慎,反不利于正气恢复麻料鸟叫声,气血固藏,而恶性溃疡患者此时多有正气不支、气血衰虚的状况,即气机推动无力,而又统摄失权,既不能充分推动血液运行,又无力统摄血液运行于脉中,不使流散,故此时运用活血化瘀之类药物,尤当慎重。故可于补气养血的基础上辅以活血止血、生肌长肉之法应对,这样既充分利用脾为“气血生化之源”、主“统血”的功能,又于活血化瘀诸药中并用止血、生肌长肉之法,则使活血化瘀药可能产生的副作用消于无形。
(2)治疡需治气,治气需治脾
①益气以生血,核心在“脾”:恶性溃疡本为“血肉腐败所致,进而血肉俱损,肌肉瘦削,故“补血长肉”实为治疗恶性疮疡应有之意,但脾胃为后天之本,气血精华均需脾胃运化的水谷精微来补充、滋养趣旅网,而血肉又都同源于脾,同源于水谷精微故通过“益气健脾”来保证脾胃健运,水谷运化充分,是补血长肉之根本。同时,“气为血之帅,血为气之母”这句话充分体现了气血二者之间的辩证统一关系,从根本上讲,“补血离不开补气,补气也不能完全割裂于补血之外”,二者相互滋生,互相为用,不应简单分割开来对待。
《黄帝内经》中首先提出了气血相互滋生的理论,如《灵枢·决气》中说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·营卫生会》中说:“中焦……化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”说明血液为中焦中气运化水谷精微所化生。而《素问·阴阳应象大论》中有云:“精化为气……少火生气。”说明在“少火”的蒸腾气化作用下,精血也可以转化为精气。
东汉名医张仲景首先在六味地黄丸基础上加桂、附以补肾气,即是“精化气”理论的先行者,后世明代张景岳对此进行进一步发挥说“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。所以临床常用黄芪建中汤、当归补血汤、归脾丸、八珍汤、十全大补汤及逍遥散等,都为气血双补之剂或内含有气血双补之意,以求气血相互滋生、互相转化,以达至源源不断之目的。
不过相较而言,对于恶性溃疡患者来说,补气往往需在补血之先,这是因为“有形之血难以速生,无形之气所当急固”(明·张景岳《景岳全书》)。李中梓在《医宗必读》中也说:“血气俱要,而补气在补血之先武松杀嫂雕塑。”即便是以治疗温病而著名的清代医家吴鞠通在《温病条辨》中也说:“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气爱情与自杀。”说明在气血流失、血气双亏的情况下,宜急补其气,借补气以生血,因此在补益气血当中宜以健脾益气为主,养血生血为辅,气血并调以治恶性溃疡。
②益气以统血,全赖脾统摄:明·薛立斋在《薛氏医案》中最早明确提出血“其统在脾”的理论,而清·沈明宗在《张仲景金匮要略》中也说:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”故以健脾益气为主来补益气血,既能使气血生化源源不断,亦能收到“以气统血”之妙。盖疮疡之病,多见破溃流水或破溃出血,而血与水同源于脾胃水谷精微,其反复渗漏不仅可导致精血、津液亏虚,气血生化乏源,血肉不能相互滋生而不收口,且由于气随血溢或气随津脱,进一步导致气血亏损,严重时甚至可能导致阴阳离决而危及生命。故以补气为主来补益气血,不仅能促进血液和津液的生成,而且可以固摄血液和津液正常运行于脉道之中,不使渗漏,从而有利于气血相互滋生,互相将养,这正是陈实功在《外科正宗》中强调治疗乳癌“溃而不敛……大补气血”之奥秘所在。
③益气以活血,气为血之帅:通过补气来促进养血,亦能起到加强“气为血之帅”的作用,即“气能行血”。恶性溃疡病人溃口难愈的另一个重要因素在于气血不足,加重局部瘀血阻络,这使得原本衰虚而不充足的气血无法充分灌注到正常组织中,营养滋润以促进生肌长肉,故以补气药为主来调补气血,还可使脉道气血充足,血液为气机所强有力地推动与鼓荡,以至运行无碍,从而使溃疡周围的组织得以营养滋荣,促进生肌长肉、收敛疮口。
此外,以补气为主来调养气血,还具有扶正祛邪之作用。盖无论何种邪气侵犯人体,必由人体之正气与之相搏而加以祛除。由于脾胃为后天之本,机体一身之气血精华均需脾胃运化的水谷精微来补充、滋养,故补气健脾有利于提升人体正气,加强抗邪力量。
总之,治疗恶性溃疡离不开补气养血,而补气养血之根本在于调理脾胃,“脾胃功能得到恢复,水谷精微四布,气血化源充沛,肾精得以滋养,真阴真阳归于肾,则身体各脏腑得以濡润滋养和温煦生化”(7),从而保障患者体内气血充沛,各脏腑器官功能运行正常,起到扶正祛邪之作用。因此,健脾养血是调养气血、益脾固肾、滋养五脏之根本,也是治疗恶性溃疡“以人为本”思想和观念的重要体现。